Kontakt 2020, 22(3):183-192 | DOI: 10.32725/kont.2020.011

Nežádoucí události v anesteziologické péčiOšetřovatelství - recenze

Petra Bejvančická1,2,*, Iva Brabcová1
1 University of South Bohemia in České Budějovice, Faculty of Health and Social Sciences, České Budějovice, Czech Republic
2 University of West Bohemia, Faculty of Health Care Studies, Plzeň, Czech Republic

Cílem přehledové studie bylo shrnout závěry výzkumů o hlášených nežádoucích událostech v anesteziologické péči u dětských a dospělých pacientů za posledních 10 let.

Metodika: Relevantní zdroje byly vyhledány ve vědeckých databázích: EBSCO, PubMed, Science Direct, Wiley a Scopus. Vybrané studie byly vyhledány pomocí klíčových slov: adverse events/incident/malpractice, anestesia, report, dále dle dalších stanovených kritérií (plný text, anglický jazyk, období publikace výsledků výzkumu posledních deset let, tedy 2009-2019, lidský subjekt). Do konečného přehledu bylo zařazeno 15 studií.

Výsledky: Studie (analytické, prospektivní, retrospektivní, kohortové, observační, systematický přezkum a metaanalýza) většinou specifikují oblasti a frekvenci hlášených nežádoucích událostí a věnují se efektivitě postupu hlášení a jeho zavádění do klinické praxe. Jako nejčastější nežádoucí události, ke kterým došlo v průběhu anesteziologické péče, byly identifikovány problémy respiračního a kardiovaskulárního charakteru a medikační pochybení, míra jejich výskytu byla různá v závislosti na věku pacientů.

Závěr: Sledování a hodnocení nežádoucích událostí se jeví jako efektivní nástroj pro zvyšování kvality a bezpečnosti péče v anesteziologické praxi. Problémem je neochota zdravotnických pracovníků se na hlášení nežádoucích událostí podílet a nekompatibilita databází shromažďujících hlášení o nežádoucích událostech v anesteziologické péči.

Klíčová slova: anestezie; bezpečnost pacienta; hlášení; nežádoucí událost; perioperační péče

Vloženo: 10. leden 2020; Revidováno: 10. leden 2020; Přijato: 30. březen 2020; Zveřejněno online: 16. duben 2020; Zveřejněno: 28. srpen 2020  Zobrazit citaci

ACS AIP APA ASA Harvard Chicago Chicago Notes IEEE ISO690 MLA NLM Turabian Vancouver
Bejvančická P, Brabcová I. Adverse events in anaesthesia care. Kontakt. 2020;22(3):183-192. doi: 10.32725/kont.2020.011.
Sdílet...
Stáhnout citaci
  • BibTeX (.bib)
  • Bookends (.ris)
  • EasyBib (.ris)
  • EndNote (.enw)
  • EndNote 8 (.xml)
  • ISI WoS (.isi)
  • Medlars (.medlars)
  • Mendeley (.ris)
  • MODS (.xml)
  • Papers (.ris)
  • RefWorks (.txt)
  • RefManager (.ris)
  • RIS (.ris)
  • MS Word (.xml)
  • Zotero (.ris)
    • Zobrazit celý článek

    Reference

    1. Bellolio MF, Gilani WI, Barrionuevo P, Murad MH, Erwin PJ, Anderson JR, Miner JR, Hess EP (2016a). Incidence of adverse events in adults undergoing procedural sedation in the emergency department: a systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med 23(2): 119-134. DOI: 10.1111/acem.12875. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    2. Bellolio MF, Puls HA, Anderson JL, Gilani WI, Murad MH, Barrionuevo P, et al. (2016b). Incidence of adverse events in paediatric procedural sedation in the emergency department: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 6(6): e011384. DOI: 10.1136/bmjopen-2016011384. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    3. Choy CY (2008). Critical incident monitoring in anaesthesia. Curr Opin Anaesthesiol 21(2): 183-186. DOI: 10.1097/ACO.0b013e3282f33592. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    4. ČSARIM (2017). Zásady bezpečné anesteziologické péče. Doporučený postup. [online] [cit. 2019-06-15]. Available from: https://www.csarim.cz/content/uploads/2018/11/doporuceny-postup-zasady-bezpecne-anesteziologicke-pece-2017.pdf
    5. D'Angelo R, Smiley RM, Riley ET, Segal S (2014). Serious Complications Related to Obstetric AnesthesiaThe Serious Complication Repository Project of the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology. Anesthesiology 120(6): 1505-12. DOI: 10.1097/ALN.0000000000000253. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    6. De Graaff JC, Sarfo MC, Van Wolfswinkel L, van der Werff DB, Schouten AN (2015). Anesthesia-related critical incidents in the perioperative period in children; a proposal for an anesthesia-related reporting system for critical incidents in children. Paediatr Anaesth 25(6): 621-629. DOI:10.1111/pan.12623. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    7. de Santana Lemos C, de Brito Poveda V (2019). Adverse Events in Anesthesia: An Integrative Review. J Perianesth Nurs 34(5): 978-981. DOI: 10.1016/j.jopan.2019.02.005. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    8. Dias R, Dave N, Chiluveru S, Garasia M (2016). Critical incidents in paediatric anaesthesia: A prospective analysis over a 1 year period. Indian J Anaesth 60(11): 801. DOI: 10.4103/0019-5049.193658. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    9. Gaba D (2000). Anaesthesiology as a model for patient safety in health care. BMJ 320(7237): 785-788. DOI: 10.1136/bmj.320.7237.785. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    10. Gupta S, Naithani U, Brajesh SK, Pathania VS, Gupta A (2009). Critical incident reporting in anaesthesia: a prospective internal audit. Indian J Anaesth 53(4): 425. Přejít na PubMed...
    11. Habre W, Disma N, Virag K, Becke K, Hansen TG, Jöhr M, et al. (2017). Incidence of severe critical events in paediatric anaesthesia (APRICOT): a prospective multicentre observationalstudy in 261 hospitals in Europe. Lancet Respir Med 5(5): 412-425. DOI: 10.1016/S2213-2600(17)30116-9. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    12. Kurth CD, Tyler D, Heitmiller E, Tosone SR, Martin L, Deshpande JK (2014). National pediatric anesthesia safety quality improvement program in the United States. Anesth Analg 119(1): 112-121. DOI: 10.1213/ANE.0000000000000040. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    13. Levinson DR (2010). Adverse Events In Hospitals: National Incidence Among Medicare Beneficiaries. Office of Inspector General, U.S. Department of Health and Human Services. [online] [cit. 2019-05-13]. Available from: https://oig.hhs.gov/oei/reports/oei-06-09-00090.pdf
    14. MacLennan AI, Smith AF (2011). An analysis of critical incidents relevant to pediatric anesthesia reported to the UK National Reporting and Learning System, 2006-2008. Paediatr Anaesth 21(8): 841-847. DOI: 10.1111/j.1460-9592.2010.03421.x. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    15. Mahajan RP (2010). Critical incident reporting and learning. Br J Anaesth 105(1): 69-75. DOI: 10.1093/bja/aeq133. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    16. Mellin-Olsen J, Staender S, Whitaker DK, Smith AF (2010). Helsinki Declaration for Patient Safety in Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 27(7): 592-597. DOI: 10.1097/EJA.0b013e32833b1adf. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    17. Mir Ghassemi A, Neira V, Ufholz LA, Barrowman N, Mulla J, Bradbury CL, Bould MD (2015). A systematic review and meta-analysis of acute severe complications of pediatric anesthesia. Paediatr Anaesth 25(11): 1093-1102. DOI: 10.1111/pan.12751. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    18. Munting KE, van Zaane B, Schouten AN, van Wolfswinkel L, de Graaff JC (2015). Reporting critical incidents in a tertiary hospital: a historical cohort study of 110,310 procedures. Can J Anaesth 62(12): 1248-1258. DOI: 10.1007/s12630-015-0492-y. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    19. Narasethkamol A, Charuluxananan S, Kyokong O, Premsamran P, Kundej S (2011). Study of model of anesthesia related adverse event by incident report at King Chulalongkorn Memorial Hospital. J Med Assoc Thai 94(1): 78-88. PMID: 21425732. Přejít na PubMed...
    20. Pokorná A, Mužík J, Štrombachová V (2018). Nežádoucí události při poskytování zdravotních služeb a jejich sledování na národní/centrální úrovni. Management rizik ve zdravotnictví 2(1): 16-21.
    21. Smith AF, Mahajan RP (2009). National critical incident reporting: improving patient safety. Br J Anaesth 103(5): 623-625. DOI: 10.1093/bja/aep273. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    22. Vlayen A, Verelst S, Bekkering GE, Schrooten W, Hellings J, Claes N (2012). Incidence and preventability of adverse events requiring intensive care admission: a systematic review.
    23. J Eval Clin Pract 18(2): 485-497. DOI: 10.1111/j.1365-2753.2010.01612.x. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    24. Williams GD, Muffly MK, Mendoza JM, Wixson N, Leong K, Claure RE (2017). Reporting of perioperative adverse events
    25. Wan S, Siow YN, Lee SM, Ng A (2013). Audits and critical incident reporting in paediatric anaesthesia: lessons from 75,331 anaesthetics. Singapore Med J 54(2): 69-74. DOI: 10.11622/smedj.2013027. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    26. by pediatric anesthesiologists at a tertiary children's hospital: targeted interventions to increase the rate of reporting. Anesth Analg 125(5): 1515-1523. DOI: 10.1111/j.1365-2753.2010.01612.x. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...

    Tento článek je publikován v režimu tzv. otevřeného přístupu k vědeckým informacím (Open Access), který je distribuován pod licencí Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), která umožňuje nekomerční distribuci, reprodukci a změny, pokud je původní dílo řádně ocitováno. Není povolena distribuce, reprodukce nebo změna, která není v souladu s podmínkami této licence.


    Zpět na obsah