Kontakt 2007, 9(2):296-303 | DOI: 10.32725/kont.2007.046

Současné trendy ve vyšetřování nežádoucích příhod ve zdravotnictvíZdravotně sociální vědy

Martin Rydlo
Fakultní nemocnice Ostrava, Interní klinika
Ostravská univerzita, Zdravotně sociální fakulta, Ústav fyziologie a patofyziologie

Hlavním cílem vyšetřování pochybení při poskytování zdravotnické péče je prevence opakování nežádoucí události. Vyšetřovat pochybení je možno dvěma přístupy: tzv. osobním a systémovým přístupem - každý z těchto přístupů používá jinou metodiku a nabízí jiná východiska k řešení pochybení. Porozumět rozdílům mezi dvěma zmíněnými přístupy má důležitý praktický význam. Rozšířenější osobní přístup klade důraz na samotné pochybení a systémový přístup se zaměřuje na vytváření ochranných bariér proti všem rizikům při poskytování péče. Většina pochybení při poskytování zdravotnické péče má svou individuální a institucionální úroveň. Pochybení bývá způsobeno jednak nestandardním postupem zdravotnického pracovníka a jednak podpůrnými faktory. V průběhu vyšetřování je nutno poškozenému pacientovi poskytnout mimořádnou a komplexní péči, ale specifickou podporu mohou potřebovat i příslušní zdravotničtí pracovníci. Systémový přístup vyšetření nežádoucí události se jeví jako eticky výhodnější jak z hlediska pacientů, tak i zdravotnických pracovníků i managementu, protože umožňuje komplexní prevenci opakování pochybení.

Klíčová slova: nežádoucí příhody ve zdravotnictví; vyšetřování nežádoucích příhod; etické aspekty

Vloženo: 19. září 2007; Přijato: 30. říjen 2007; Zveřejněno: 21. prosinec 2007  Zobrazit citaci

ACS AIP APA ASA Harvard Chicago Chicago Notes IEEE ISO690 MLA NLM Turabian Vancouver
Rydlo M. Current trends in examination of undesirable events in the health service system. Kontakt. 2007;9(2):296-303. doi: 10.32725/kont.2007.046.
Stáhnout citaci

Reference

  1. BLENDON, R. J. et al.: Views of practising physicians and the public on medical errors. New England Journal of Medicine, Boston: 2002. Vol. 347, no. 24, s. 1933-40. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
  2. BERWICK, D.: Errors today and errors tomorrow. New England Journal of Medicine, Boston: 2003. Vol. 348, no 25, s. 2570-2572. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
  3. BRENNAN, T. A.: The institute of medicine report on medical errors - could it do harm? New England Journal of Medicine, Boston: 2000. Vol 342, no 15, s. 1123-25. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
  4. BRENNAN, T. A. et al.: Accidental deaths, saved lives and improved quality. New England Jouranl of Medicine, Boston: 2005. Vol. 353, no 13, s. 1405-1409. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
  5. GABA, M. D., HOWARD, S. K.: Fatigue among clinicians and the safety of patients. New England Journal of Medicine, Boston: 2002. Vol. 347, no 16, s. 1249-1255. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
  6. KOHN, L. T., CORRIGAN, J. M., DONALDSON, M. S.: eds. To err is human: building a safer health system. 1. ed. Washington, D. C.: National Academy Press, 2000, s. 22-48.
  7. SEXTON, J. B., THOMAS, J., HELMREICH, B.: Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. British Medical Journal, London: 2000. Vol. 320, s. 745-749. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
  8. VINCENT, C. A. et. al.: Framework for analysing risk and safety in clinical medicine. British Medical Journal, London:2000. Vol. 316, s. 1154-1157. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
  9. VINCENT, C. A.: Understanding and responding to adverse events. New England Journal of Medicine, Boston: 2003. Vol. 348, no 11, s. 1051-1056. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
  10. VINCENT, C. A.: Analysis of clinical incidents: a window on the system not a search for root causes. Quality and Safety in Health Care, Standford: 2004, Vol. 13, s. 242-243. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
  11. WU, A. W.: Medical error: the second victim: the doctor who makes the mistake needs help too. British Medical Journal, London: 2000. Vol. 320, s. 726-727. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...