Kontakt 2007, 9(2):296-303 | DOI: 10.32725/kont.2007.046
Současné trendy ve vyšetřování nežádoucích příhod ve zdravotnictvíZdravotně sociální vědy
- Fakultní nemocnice Ostrava, Interní klinika
- Ostravská univerzita, Zdravotně sociální fakulta, Ústav fyziologie a patofyziologie
Hlavním cílem vyšetřování pochybení při poskytování zdravotnické péče je prevence opakování nežádoucí události. Vyšetřovat pochybení je možno dvěma přístupy: tzv. osobním a systémovým přístupem - každý z těchto přístupů používá jinou metodiku a nabízí jiná východiska k řešení pochybení. Porozumět rozdílům mezi dvěma zmíněnými přístupy má důležitý praktický význam. Rozšířenější osobní přístup klade důraz na samotné pochybení a systémový přístup se zaměřuje na vytváření ochranných bariér proti všem rizikům při poskytování péče. Většina pochybení při poskytování zdravotnické péče má svou individuální a institucionální úroveň. Pochybení bývá způsobeno jednak nestandardním postupem zdravotnického pracovníka a jednak podpůrnými faktory. V průběhu vyšetřování je nutno poškozenému pacientovi poskytnout mimořádnou a komplexní péči, ale specifickou podporu mohou potřebovat i příslušní zdravotničtí pracovníci. Systémový přístup vyšetření nežádoucí události se jeví jako eticky výhodnější jak z hlediska pacientů, tak i zdravotnických pracovníků i managementu, protože umožňuje komplexní prevenci opakování pochybení.
Klíčová slova: nežádoucí příhody ve zdravotnictví; vyšetřování nežádoucích příhod; etické aspekty
Vloženo: 19. září 2007; Přijato: 30. říjen 2007; Zveřejněno: 21. prosinec 2007 Zobrazit citaci
Reference
- BLENDON, R. J. et al.: Views of practising physicians and the public on medical errors. New England Journal of Medicine, Boston: 2002. Vol. 347, no. 24, s. 1933-40.
Přejít k původnímu zdroji...
Přejít na PubMed...
- BERWICK, D.: Errors today and errors tomorrow. New England Journal of Medicine, Boston: 2003. Vol. 348, no 25, s. 2570-2572.
Přejít k původnímu zdroji...
Přejít na PubMed...
- BRENNAN, T. A.: The institute of medicine report on medical errors - could it do harm? New England Journal of Medicine, Boston: 2000. Vol 342, no 15, s. 1123-25.
Přejít k původnímu zdroji...
Přejít na PubMed...
- BRENNAN, T. A. et al.: Accidental deaths, saved lives and improved quality. New England Jouranl of Medicine, Boston: 2005. Vol. 353, no 13, s. 1405-1409.
Přejít k původnímu zdroji...
Přejít na PubMed...
- GABA, M. D., HOWARD, S. K.: Fatigue among clinicians and the safety of patients. New England Journal of Medicine, Boston: 2002. Vol. 347, no 16, s. 1249-1255.
Přejít k původnímu zdroji...
Přejít na PubMed...
- KOHN, L. T., CORRIGAN, J. M., DONALDSON, M. S.: eds. To err is human: building a safer health system. 1. ed. Washington, D. C.: National Academy Press, 2000, s. 22-48.
- SEXTON, J. B., THOMAS, J., HELMREICH, B.: Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. British Medical Journal, London: 2000. Vol. 320, s. 745-749.
Přejít k původnímu zdroji...
Přejít na PubMed...
- VINCENT, C. A. et. al.: Framework for analysing risk and safety in clinical medicine. British Medical Journal, London:2000. Vol. 316, s. 1154-1157.
Přejít k původnímu zdroji...
Přejít na PubMed...
- VINCENT, C. A.: Understanding and responding to adverse events. New England Journal of Medicine, Boston: 2003. Vol. 348, no 11, s. 1051-1056.
Přejít k původnímu zdroji...
Přejít na PubMed...
- VINCENT, C. A.: Analysis of clinical incidents: a window on the system not a search for root causes. Quality and Safety in Health Care, Standford: 2004, Vol. 13, s. 242-243.
Přejít k původnímu zdroji...
Přejít na PubMed...
- WU, A. W.: Medical error: the second victim: the doctor who makes the mistake needs help too. British Medical Journal, London: 2000. Vol. 320, s. 726-727.
Přejít k původnímu zdroji...
Přejít na PubMed...