Kontakt 2022, 24(1):20-28 | DOI: 10.32725/kont.2021.047

Využití SWOT analýzy na optimalizaci a snížení rizik procesu podávání léků sestrou na vybraných odděleních jihočeských nemocnicOšetřovatelství - původní práce

Radka Prokešová1 *, Iva Brabcová2, Valérie Tóthová2, Hana Hajduchová2, Ivana Chloubová2, Jan Neugebauer2, Jozef Filka2, Hana Kubešová2, Edita Klavíková2, Květoslava Slabáková2, Dana Velimská2
1 University of South Bohemia in České Budějovice, Faculty of Health and Social Sciences, Institute of Humanities in Helping Professions, České Budějovice, Czech Republic
2 University of South Bohemia in České Budějovice, Faculty of Health and Social Sciences, Institute of Nursing, Midwifery and Emergency Care, České Budějovice, Czech Republic

Úvod: Proces podávání léků sestrou patří v nemocnicích mezi klíčové ošetřovatelské procesy. Tento proces je bohužel zatížen lékovými pochybeními, která vznikají na základě lidských omylů a zasahují tak do všech činností souvisejících se zacházením s léčivy.

Metody: Cílem tohoto příspěvku bylo analyzovat proces podávání léků sestrou u vybraných jihočeských nemocnic s využitím SWOT analýzy a SWOT analýzy rizik. Výzkum kvalitativní povahy spočíval v aplikaci SWOT analýzy a SWOT analýzy rizik při analyzování procesu podávání léků sestrou ve vybraných jihočeských nemocnicích. Výzkumný soubor tvořily medikační procesy vybraných jihočeských nemocnic. Výzkumu se účastnili zástupci vrcholového managementu nemocnic a sestry manažerky vybraných lůžkových oddělení těchto nemocnic, na kterých byl výzkum realizován (chirurgie, interní oddělení a oddělení následné péče).

Výsledek: Na základě analýzy procesu podávání léků sestrou byly pro vybrané nemocnice vytvořeny SWOT analýzy a SWOT analýzy rizik, ve kterých byly identifikovány klíčové faktory ovlivňující kvalitu procesu podávání léků sestrou a konstruována strategická doporučení na zkvalitnění tohoto procesu, a to zejména přechod na komplexní systém el. dokumentace, propojení systému nemocniční lékárny s nemocničním informačním systémem (dále jen NIS), navýšení počtu personálu podle situace dané nemocnice, vyšší míra využití klinických farmaceutů a sdílení zkušeností mezi nemocnicemi. SWOT analýza rizik pak byla využita také k identifikaci rizikových oblastí zkoumaných medikačních procesů.

Závěr: Výsledky této studie nabízejí analýzu klíčových faktorů ovlivňujících kvalitu procesu podávání léků pro sestry na strategické úrovni pomocí SWOT analýzy včetně SWOT analýzy rizik těchto procesů. Na základě realizovaných analýz byla definována doporučení pro management nemocnic ke zkvalitnění a snížení rizikovosti tohoto procesu.

Klíčová slova: medikační pochybení; proces podávání léků sestrou; SWOT analýza; SWOT analýza rizik
Granty a financováni:

Supported by the Ministry of Health of the Czech Republic (grant number: NU20-09-00257). All rights reserved.

Střet zájmů:

The authors have no conflict of interests to declare

Vloženo: 20. květen 2021; Revidováno: 7. září 2021; Přijato: 13. říjen 2021; Zveřejněno online: 10. listopad 2021; Zveřejněno: 15. březen 2022  Zobrazit citaci

ACS AIP APA ASA Harvard Chicago Chicago Notes IEEE ISO690 MLA NLM Turabian Vancouver
Prokešová R, Brabcová I, Tóthová V, Hajduchová H, Chloubová I, Neugebauer J, et al.. Use of SWOT analysis to optimize and reduce the risks of the process of administering drugs by nurses in selected departments of South Bohemian hospitals. Kontakt. 2022;24(1):20-28. doi: 10.32725/kont.2021.047.
Stáhnout citaci

Reference

  1. Abdelrasheed MAM, Allam DHA, Amin EM, AbdelShakour BA, Ahmed RAEN, Eldeen HMHB, et al. (2020). Using Quality Tools to Improve Medication Safety in AL-Herafeen Healthcare Unit in Port Fouad City. Medicine Updates 3(3): 1-11. DOI: 10.21608/muj.2020.38935.1015. Přejít k původnímu zdroji...
  2. Alomi Y, Alghamdi SJ, Alattyh RA (2019a). Drug Evaluation Steps of Ministry of Health Drug Formulary in Saudi Arabia. Pharmacol Toxicol Biomed Rep 5(1): 8-15. DOI: 10.5530/PTB.2019.5.3. Přejít k původnímu zdroji...
  3. Alomi Y, Al-Shubaar NA, Lubad N (2019b). Inpatient Medication Errors and Pharmacist Intervention at Ministry of Health Public Hospital in Riyadh, Saudi Arabia. Value Heal 20(9): A690. DOI: 10.1016/j.jval.2017.08.1758. Přejít k původnímu zdroji...
  4. Alsulami Z, Conroy S, Choonara I (2013). Medication errors in the Middle East coun- tries: A systematic review of the literature. Eur J Clin Pharmacol 69(4): 995-1008. DOI: 10.1007/s00228-012-1435-y. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
  5. Amudha P, Hamidah H, Annamma K, Ananth N (2018). Effective Communication between Nurses and Doctors: Barriers as Perceived by Nurses. J Nurs Care 7: 455. DOI: 10.4172/2167-1168.1000455. Přejít k původnímu zdroji...
  6. Ardizzone LL, Enlow WM, Evanina EY, Schnall, R. Currie L (2009). Impact of a patient safety curriculum for nurse anesthesia students. J Nurs Educ 48(12): 706-710. DOI: 10.3928/01484834-20091113-01. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
  7. Augier M, Teece DJ (Eds) (2017). SWOT Analysis. In: The Palgrave Encyclopedia of Strategic Management; Palgrave Macmillan: London, UK, pp. 1-2. Přejít k původnímu zdroji...
  8. Berdot S, Sabatier B, Gillaizeau F, Caruba T, Prognon P, Durieux P (2012). Evaluation of drug administration errors in a teaching hospital. BMC Health Serv Res 12: 60. DOI: 10.1186/1472-6963-12-60. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
  9. Berman A (2004). Reducing medication errors through naming, labeling, and packaging. J Med Syst 28(1): 9-29. DOI: 10.1023/b:joms.0000021518.60670.10. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
  10. Bertsche T, Niemann D, Mayer Y|, Ingram K, Hoppe-Tichy T, Haefeli WE (2008). Prioritising the prevention of medication handling errors. Pharm World Sci 30(6): 907-915. DOI: 10.1007/s11096-008-9250-3. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
  11. Billstein-Leber M, Carillo CJD, Cassano AT, Moline K, Robertson JJ (2018). ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals. Am J Health Syst Pharm 75(19): 1493-1517. DOI: 10.2146/ajhp170811. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
  12. Boyd MA, Chaffee WB (2019). Critical Evaluation of Pharmacy Automation and Robotic Systems: A Call to Action. Hosp Pharm 54(1): 4-11. DOI: 10.1177/0018578718786942. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
  13. Calabrese AD, Erstad BL, Brandl K, Barletta JF, Kane SL, Sherman DS (2001). Medication administration errors in adult patients in the ICU. Intensive Care Med 27(10): 1592-1598. DOI: 10.1007/s001340101065. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
  14. Carayon P, Wetterneck TB, Cartmill R, Blosky MA, Brown R, Kim R, et al. (2014). Characterising the complexity of medication safety using a human factors approach: an observational study in two intensive care units. BMJ Qual Saf 23(1): 56-65. DOI: 10.1136/bmjqs-2013-001828. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
  15. Cleary-Holdforth J, Leufer T (2013). The strategic role of education in the prevention of medication errors in nursing: part 2. Nurse Educ Pract 13(3): 217-220. DOI: 10.1016/j.nepr.2013.01.012. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
  16. Cohen MM, Kimmel NL, Benage MK, Cox MJ, Sanders N, Spence D, Chen J (2005). Medication safety program reduces adverse drug events in a community hospital BMJ Saf Health Care 14(3): 169-174. DOI: 10.1136/qshc.2004.010942. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
  17. Conners J, Dager W, Evans M, Gulseth M, Jenkins R, Matthai W, et al. (2017). ISMP Medication Safety Self-Assessment for Antithrombotic Therapy. [online] [cit. 2021-01-22]. Available from: https://www.ismp.org/sites/default/files/attachments/2017-11/2017_ISMP_Antithrombotic_Self_Assessment.pdf
  18. Domanská L (2021). Rizika a příležitosti v podnikání pomůže odhalit SWOT analýza. Podnikatel.cz [online] [cit. 2021-03-05]. Available from: https://www.podnikatel.cz/clanky/rizika-a-prilezitosti-odhali-swot-analyza/
  19. Ehsani SR, Cheraghi MA, Nejati A, Salari A, Esmaeilpoor AH, Nejad EM (2013). Medication errors of nurses in the emergency department. J Med Ethics Hist Med 6: 11.
  20. Ersun A, Başbakkal Z, Yardimci F, Muslu G, Beytut D (2013). Analysis of medical error tendency of child nurses [Çocuk hemşirelerinin tibbi hata yapma eğilimlerinin incelenmesi]. Journal of Ege University Nursing Faculty 29: 33-46 (Türk).
  21. Garcia BH, Djønne BS, Skjold F, Mellingen EM, Aag TI (2017). Quality of medication information in discharge summaries from hospitals: an audit of electronic patient records. Int J Clin Pharm 39(6): 1331-1337. DOI: 10.1007/s11096-017-0556-x. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
  22. Gebhart F (2000). What's behind the recent rash of drug shortages? Drug Top 144(5): 50.
  23. Ghaleb MA, Barber N, Franklin BD, Wong IC (2005). What constitutes a prescribing error in paediatrics? Qual Saf Health Care 14(5): 352-357. DOI: 10.1136/qshc.2005.013797. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
  24. Ghaleb MA, Barber N, Franklin BD, Wong IC (2010). The incidence and nature of prescribing and medication administration errors in paediatric inpatients. Arch Dis Child 95(2): 113-118. DOI: 10.1136/adc.2009.158485. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
  25. Grasseová M, Dubec R, Řehák D (2012). Analýza podniku v rukou manažera. 2nd ed. Brno: BizBooks, 325 p.
  26. Greenfield D, Braithwaite J (2008). Health sector accreditation research: a systematic review. Int J Qual Health Care 20(3): 172-183. DOI: 10.1093/intqhc/mzn005. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
  27. Grimes TC, Duggan CA, Delaney TP, Graham IM, Conlon KC, Deasy E, et al. (2011). Medication details documented on hospital discharge: cross-sectional observational study of factors associated with medication non-reconciliation. Br J Clin Pharmacol 71(3): 449-457. DOI: 10.1111/j.1365-2125.2010.03834.x. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
  28. Hammad EA, Wright DJ, Walton C, Nunney I, Bhattacharya D (2014). Adherence to UK national guidance for discharge information: an audit in primary care. Br J Clin Pharmacol 78(6): 1453-1464. DOI: 10.1111/bcp.12463. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
  29. Hanskamp-Sebregts M, Zegers M, Westert GP, Boeijen W, Teerenstra S, van Gurp PJ, Wollersheim H (2013). Effects of patient safety in hospital care: design of a mixed-method evaluation (part 1). Int J Qual Health Care 31(7): 8-15. DOI: 10.1093/intqhc/mzy134. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
  30. Hassan H, Das S, Se H, Damika K, Letchimi S, Mat S, et al. (2009). A study on nurses' perception on medication error at one of the hospitals in East Malaysia. Clin Ter 160(6): 477-479. Přejít na PubMed...
  31. Hromada M, Lukáš L (2012). Critical Infrastructure Protection and the Evaluation Process. International Journal of Disaster Recovery and Business Continuity Vol. 3.
  32. Hughes RG (2008). Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US).
  33. ISMP Medication Safety Self-Assessment® for Community/Ambulatory Pharmacy. © 2017 ISMP. [online] [cit. 2021-01-22]. Available from: https://www.ismp.org/sites/default/files/attachments/2018-01/ISMP117C-Pharma%20SA-FINAL%20020317.pdf
  34. Johnson G, Scholes K. (2002). Exploring corporate strategy. 6th ed. Harlow, England: Financial Times Prentice Hall.
  35. Khoja T, Neyaz Y, Qureshi NA, Magzoub MA, Haycox A, Walley T (2011). Medication errors in primary care in Riyadh city, Saudi Arabia. East Mediterr Health J 17(2): 156-159. Přejít k původnímu zdroji...
  36. Krähenbühl-Melcher A, Schlienger R, Lampert M, Haschke M, Drewe J, Krähenbühl S (2007). Drug-related problems in hospitals: a review of the recent literature. Drug Saf 30(5): 379-407. DOI: 10.2165/00002018-200730050-00003. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
  37. Lambert BL, Chang KY, Lin SJ (2001). Effect of orthographic and phonological similarity on false recognition of drug names. Soc Sci Med 52(12): 1843-1857. DOI: 10.1016/s0277-9536(00)00301-4. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
  38. Lapkin S, Levett-Jones T, Chenoweth L, Johnson M (2016). The effectiveness of interventions designed to reduce medication administration errors: a synthesis of findings from systematic reviews. J Nurs Manag 24(7): 845-858. DOI: 10.1111/jonm.12390. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
  39. Latimer S, Chaboyer W, Hall T (2011). Non-therapeutic medication omissions: incidence and predictors at an Australian hospital. J Pharm Pract Res 41(3): 188-191. DOI: 10.1002/j.2055-2335.2011.tb00859.x. Přejít k původnímu zdroji...
  40. Malý J, Hojný M, Vlček J (2009). Léková pochybení a zkušenosti s jejich monitorováním I. Prakt Lékáren 5(6): 290-293.
  41. Mekonnen AB, McLachlan AJ, Brien J-AE (2016). Pharmacy-led medication reconciliation programmes at hospital transitions: a systematic review and meta-analysis. J Clin Pharm Ther 41(2): 128-144. DOI: 10.1111/jcpt.12364. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
  42. Miller K, Haddad L, Phillips KD (2016). Educational strategies for reducing medication errors committed by student nurses: a literature review. Int J Health Sci Educ 3(1): 1-17. Přejít k původnímu zdroji...
  43. Muroi M, Shen JJ, Angosta A (2017). Association of medication errors with drug classifications, clinical units, and consequence of errors: Are they related? Appl Nurs Res 33: 180-185. DOI: 10.1016/j.apnr.2016.12.002. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
  44. National Coordinating Council for Medication Errors Reporting and Prevention (2017). What is a Medication Error? [online] [cit. 2017-11-01]. Available from: http://www.nccmerp.org/about-medication-errors
  45. Ng GK, Leung GK, Johnston JM, Cowling BJ (2013). Factors affecting implementation of accreditation programmes and the impact of the accreditation process on quality improvement in hospitals: a SWOT analysis. Hong Kong Med J 19(5): 434-446. DOI: 10.12809/hkmj134063. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
  46. Powers K, Herron EK, Pagel J (2019). Nurse Preceptor Role in New Graduate Nurses' Transition to Practice. Dimens Crit Care Nurs 38(3): 131-136. DOI: 10.1097/DCC.0000000000000354. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
  47. Prokešová R, Brabcová I, Bártlová S, Tóthová V (2014). Specifics of risk management in select medical Facility. Kontakt 16(4): e256-e262. DOI: 10.1016/j.kontakt.2014.10.004. Přejít k původnímu zdroji...
  48. Rao Y, Zhao Q, Zhang X, Yang H, Lou Y, Zhang X (2016). Current status and future prospects of the development of clinical Pharmacy in China: A SWOT analysis. Pak J Pharm Sci 29(2): 415-421.
  49. Roughead L, Semple S, Rosenfeld E (2013). Literature Review: Medication Safety in Australia. Australian Commission on Safety and Quality in Health Care, Sydney.
  50. Štrbová P (2013). Lékové chyby v ošetřovatelství. Klin Farmakol Farm 27(1): 37-40.
  51. Tang F-I, Sheu S-J, Yu S, Wei I-L, Chen C-H (2007). Nurses relate the contributing factors involved in medication errors. J Clin Nurs 16(3): 447-457. DOI: 10.1111/j.1365-2702.2005.01540.x. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
  52. Vlček J, Fialová D, Malý J, Pávek P, Halačová M, Doseděl M, et al. (2016). Koncepce oboru klinická farmacie I., vzdělávací část. Ceska Slov Farm 65(Suppl.): 1-20.
  53. Walsh K, Antony J (2009). An assessment of quality costs within electronic adverse incident reporting and recording systems: A case study. Int J Health Care Qual Assur 22(3): 203-220. DOI: 10.1108/09526860910953494. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
  54. Whitehair L, Provost S, Hurley J (2014). Identification of prescribing errors by pre-regis-tration student nurses: a cross-sectional observational study utilising a prescriptionmedication quiz. Nurse Educ Today 34(2): 225-232. DOI: 10.1016/j.nedt.2012.12.010. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
  55. WHO (2007). Look-alike, sound-alike medication names (2007). Patient Safety Solutions 1(1). [online] [cit. 2021-01-22]. Available from: https://cdn.who.int/media/docs/default-source/integrated-health-services-(ihs)/psf/patient-safety-solutions/ps-solution1-look-alike-sound-alike-medication-names.pdf?sfvrsn=d4fb860b_6&ua=1
  56. Williams DJP (2007). Medication Errors. J R Coll Physicians Edinb 37: 343-346.
  57. Young HM, Gray SL, McCormick WC, Sikma SK, Reinhard S, Trippett LJ, et al. (2008). Types, prevalence, and potential clinical significance of medication administration errors in assisted living. J Am Geriatr Soc 56(7): 1199-1205. DOI: 10.1111/j.1532-5415.2008.01754.x. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...

Tento článek je publikován v režimu tzv. otevřeného přístupu k vědeckým informacím (Open Access), který je distribuován pod licencí Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), která umožňuje nekomerční distribuci, reprodukci a změny, pokud je původní dílo řádně ocitováno. Není povolena distribuce, reprodukce nebo změna, která není v souladu s podmínkami této licence.